???????法定代表人/責任人

???????電話

???????郵 編

???????實際生產單位名稱

???????實際生產單位地址

???????實際生產企業(yè)衛(wèi)生許可證號

???????法定代表人

???????/責任人

???????進口產品報關單號

???????該產品屬于哪類產品

???????**類（ ?） 第二類（ ）

???????該產品名稱是否符合《健康相關產品命名規(guī)定》和《消毒產品標簽說明書管理規(guī)范》的要求

???????是（ ?）否（ ?） ?

???????標簽（銘牌）、說明書是否符合《消毒產品標簽說明書管理規(guī)范》及相關標準、規(guī)范的要求。

???????是（ ?）否（ ?）

???????檢驗項目是否齊全

???????是（ ?）否（ ?）

???????檢驗結果是否符合要求

???????是（ ?）否（ ?）

???????產品企業(yè)標準（質量標準）是否符合要求

???????是（ ?）否（ ?）

???????該產品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應

???????是（ ?）否（ ?）

???????產品配方是否添加了禁止使用的原材料

???????是（ ?）否（ ?）

???????產品配方是否與實際生產產品配方一致

???????是（ ?）否（ ?）

???????消毒器械結構圖是否與產品實際結構一致

???????是（ ?）否（ ?）

???????所用原材料是否合格

???????是（ ?）否（ ?）

???????原材料所用量是否符合相關法定要求

???????是（ ?）否（ ?）

???????評價結論：消毒產品是否符合相關法規(guī)、規(guī)范、標準等法定要求。

???????是（ ?）否（ ?）

???????承諾：本單位對消毒產品的衛(wèi)生安全評價結論負責，保證所提供標簽（銘牌）、說明書、檢驗報告（含結論）、企業(yè)標準或質量標準、產品配方、消毒器械元器件、結構圖真實、有效，與所生產銷售的產品相符，并承擔相應的法律責任。