實驗室檢測錯誤所致。 ?
? ? 據介紹，3月9日下午，吉林市船營區(qū)春芽中東幼兒園3名幼兒出現低熱、惡心、嘔吐等癥狀，4點到市兒童醫(yī)院就診。其后，又有多名幼兒到市中心醫(yī)院和兒童醫(yī)院門診檢查治療。截至3月9日晚10點，該園共有53名幼兒到市中心醫(yī)院和兒童醫(yī)院門診檢查治療（當日該園共有153名幼兒入園。至10日1時15分，有3名幼兒留院觀察，其余幼兒離院回家。之后，仍有該園幼兒去上述醫(yī)院檢查復診。
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? ? 事件發(fā)生后，吉林市船營區(qū)政府啟動四級應急響應，成立事件應急處置組，連夜召開會議安排部署，迅速趕赴事發(fā)幼兒園和上述醫(yī)院，在吉林市衛(wèi)生計生委、食藥監(jiān)局、教育局指導下，積*開展應急處置工作。同時，派專人駐留醫(yī)院密切關注患兒病情，及時聯系該園所有幼兒家長，對發(fā)病患兒進行統(tǒng)計，確保無遺漏患兒。
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? ? 為確保患兒得到科學診斷和妥善救治，吉林市市區(qū)兩級衛(wèi)生等部門立即組織醫(yī)療專家全力開展救治。在吉林市中心醫(yī)院、兒童醫(yī)院開辟緊急救治綠色通道，對該園幼兒優(yōu)先進行診斷和治療。3月10日，省衛(wèi)生計生委組織省級醫(yī)療專家組來我市指導診治工作，經省級專家組與市級專家會診，認為患兒無明顯全身中毒癥狀，故考慮 食源性疾病，細菌感染的可能性較大。
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? ? 3月9日當晚，吉林市船營區(qū)成立事件調查組開展調查。對船營區(qū)春芽中東幼兒園當日食品留樣、患兒嘔吐物進行采集，市、區(qū)兩級疾控中心連夜檢驗。食藥監(jiān)部門對船營區(qū)春芽中東幼兒園食堂原料采購、加工流程、操作環(huán)境等進行現場調查，對園長、員工逐一進行了調查詢問。對入園兒童逐一進行流行病學調查。針對初步調查情況，3月10日，船營區(qū)教育局對春芽中東幼兒園下達了臨時停園通知。3月14日上午10時，市、區(qū)兩級疾控中心檢測結果顯示，送檢食物中有部分食物 大腸菌群超標；10時30分，組織7名專家對檢驗結果進行了評估鑒定，認為調查程序正確，檢驗方法符合國家有關規(guī)定，流行病學調查數據真實可靠，醫(yī)療救治及時有效，患兒病情發(fā)展、臨床癥狀與樣品檢驗結果高度吻合，作出鑒定結論如下：當日食物中羊肉冬瓜湯和蔬菜粥大腸菌群超標，引起食源性疾病。3月15日下午，船營區(qū)組織相關部門和專家向園方和幼兒家長通報了初步調查結論。
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? ? 根據調查結論，吉林市食藥監(jiān)局船營分局對船營區(qū)春芽中東幼兒園依法作出查處決定：船營區(qū)春芽中東幼兒園未落實食品安全管理制度、餐飲具未按要求進行消毒保潔的行為違反了《中華人民共和國 食品安全法》第三十四條第九項，依法決定給予五萬元罰款的行政處罰。同時，責令船營區(qū)春芽中東幼兒園立即進行整改，整改完成并經驗收合格后方可復園。
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? ? 3月14日，有一名家長帶患兒自行到吉林大學**醫(yī)院進行了毒物檢測，結果顯示為“溴敵隆”呈陽性，信息傳播出去之后，部分家長提出檢測要求，鑒于吉林市不具備該檢測能力，3月16日下午，船營區(qū)相關領導帶隊，前往吉林大學**醫(yī)院幫助協(xié)調有關事宜。同時，在吉林市中心醫(yī)院開辟綠色通道，對部分兒童進行采血送檢。截至18日下午4點，該園有150名幼兒和8名教職員工進行了檢測，有10名幼兒檢測出“溴敵隆”呈陽性。
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? ? 針對“溴敵隆”檢測情況，食藥監(jiān)部門于3月16日連夜將船營區(qū)春芽中東幼兒園飲用水、食品留樣，送往吉林大學**醫(yī)院進行檢測。送檢的飲用水、食品留樣均未檢出“溴敵隆”成分。公安部門連夜介入調查。通過查封相關證據，擴大食物檢材提取范圍，對該園36名工作人員逐人詢問，調取監(jiān)控影像資料等措施，未發(fā)現異常情況。
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? ? 3月18日，國家衛(wèi)生計生委高度重視船營區(qū)春芽中東幼兒園檢測出“溴敵隆”呈陽性事件，派出專家組到長春指導工作。18日晚6點，專家組抵達長春，連夜開展調查。集中聽取了省、市衛(wèi)生計生部門及吉林大學**醫(yī)院關于幼兒診治及毒物檢測情況的匯報，對事件發(fā)生、病人表現、臨床檢驗結果、患者救治等有關情況進行了充分了解，并對吉林大學**醫(yī)院毒物檢測實驗室進行了實地考察，詳細了解了事件中涉及的患者血樣本前處理、檢測方法、步驟、方法確認、報告等環(huán)節(jié)的處理情況，調看并獲取了相關圖譜、報告。
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? ? 3月19日，在國家專家組的現場指導下，嚴格按照國家檢測規(guī)范要求，對吉林大學**醫(yī)院提供的兩份峰值*高的“溴敵隆陽性”血液樣本進行平行復核檢測。當晚出具復查結論如下：
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? ? 1、3月9日，發(fā)生在船營區(qū)春芽中東幼兒園的事件， 兒童病情及食物鑒定結果，符合大腸菌群超標引起的食源性疾病特 征 ，吉林省、吉林市處理得當。
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? ? 2、檢測“溴敵隆”呈陽性兒童臨床表現、化驗檢查結果，均不符合抗凝血滅鼠劑中毒特征。
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? ? 3、吉林大學**醫(yī)院檢測中心出具的10例幼兒血液樣本，從檢測方法、程序及譜圖均不能做出“溴敵隆陽性”的報告。
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? ? 4、經對吉林大學**醫(yī)院提供的兩份峰值*高的“溴敵隆陽性”血液樣本進行平行復核檢測，結果均為：未檢出“溴敵隆”成分。
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? ? 基于以上基本情況，國家衛(wèi)計委專家組認為：船營區(qū)春芽中東幼兒園“溴敵隆陽性”事件為吉林大學**醫(yī)院實驗室檢測錯誤所致。
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? ? 3月22日上午10時，吉林市船營區(qū)政府組織相關部門向春芽中東幼兒園的幼兒家長進行了情況通報。
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