標準簡介

WS/T 500的本部分規定了會診記錄的文檔模板以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的會診記錄的規范采集、傳輸、存儲、共享交換以及信息系統的開發應用。
英文名稱：Specification for sharing document of electronic medical record—Part 45：Inpatient progress note—Consultation record
標準狀態：現行
中標分類：醫藥、衛生、勞動保護>>醫藥、衛生、勞動保護綜合>>C07電子計算機應用
ICS分類：醫藥衛生技術>>11.020醫學科學和保健裝置綜合
發布部門：國家衛生和計劃生育委.
發布日期：2016-08-23
實施日期：2017-02-01
出版日期：2017-02-01
頁數：32頁

前言

WS/T 500《電子病歷共享文檔規范》分為以下五十三個部分：——第1部分：病歷概要；——第2部分：門（急）診病歷；——第3部分：急診留觀病歷；——第4部分：西藥處方；——第5部分：中藥處方；——第6部分：檢查報告；——第7部分：檢驗報告；——第8部分：治療記錄；——第9部分：一般手術記錄；——第10部分：麻醉術前訪視記錄；——第11部分：麻醉記錄；——第12部分：麻醉術后訪視記錄；——第13部分：輸血記錄；——第14部分：待產記錄；——第15部分：陰道分娩記錄；——第16部分：剖宮產記錄；——第17部分：病重（病危）護理記錄；——第18部分：手術護理記錄；——第19部分：生命體征測量記錄；——第20部分：生命體征測量記錄；——第21部分：出入量記錄；——第22部分：高值耗材使用記錄；——第23部分：入院評估；——第24部分：護理計劃；——第25部分：出院評估與指導；——第26部分：手術知情同意書；——第27部分：麻醉知情同意書；——第28部分：輸血治療同意書；——第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書；——第30部分：病危（重）通知書；——第31部分：其他知情告知同意書；——第32部分：住院病案首頁；——第33部分：中醫住院病案首頁；——第34部分：入院記錄；——第35部分：24小時內入出院記錄；——第36部分：24小時內入院死亡記錄；——第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄；——第38部分：住院病程記錄 日常病程記錄；——第39部分：住院病程記錄 上級醫師查房記錄；——第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄；——第41部分：住院病程記錄 交接班記錄；——第42部分：住院病程記錄 轉科記錄；——第43部分：住院病程記錄 階段小結；——第44部分：住院病程記錄 搶救記錄；——第45部分：住院病程記錄 會診記錄；——第46部分：住院病程記錄 術前小結；——第47部分：住院病程記錄 術前討論；——第48部分：住院病程記錄術后 首次病程記錄；——第49部分：住院病程記錄 出院記錄；——第50部分：住院病程記錄 死亡記錄；——第51部分：住院病程記錄 死亡病例討論記錄；——第52部分：住院醫囑；——第53部分：出院小結。本部分為WS/T 500的第45部分。本部分按照GB/T 1.1-2009給出的規則起草。本部分起草單位：無錫市中醫醫院、國家衛生計生委統計信息中心、華中科技大學同濟醫學院。本部分主要起草人：沈崇德、童思木、郁鴻吉、申剛磊、湯學軍、張黎黎、沈麗寧、向菲、徐彪、張斌、涂輝、鄧朝輝。