標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介

WS/T 500的本部分規(guī)定了一般手術(shù)記錄的文檔模板以及對(duì)文檔頭和文檔體的一系列約束。本部分適用于電子病歷中的一般手術(shù)記錄的規(guī)范采集、傳輸、存儲(chǔ)、共享交換以及信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用。
英文名稱：Specification for sharing document of electronic medical record—Part 9：General surgery record
標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)：現(xiàn)行
中標(biāo)分類：醫(yī)藥、衛(wèi)生、勞動(dòng)保護(hù)>>醫(yī)藥、衛(wèi)生、勞動(dòng)保護(hù)綜合>>C07電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用
ICS分類：醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)>>11.020醫(yī)學(xué)科學(xué)和保健裝置綜合
發(fā)布部門：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委.
發(fā)布日期：2016-08-23
實(shí)施日期：2017-02-01
出版日期：2017-02-01
頁(yè)數(shù)：32頁(yè)

前言

WS/T 500《電子病歷共享文檔規(guī)范》分為以下五十三個(gè)部分：——第1部分：病歷概要；——第2部分：門（急）診病歷；——第3部分：急診留觀病歷；——第4部分：西藥處方；——第5部分：中藥處方；——第6部分：檢查報(bào)告；——第7部分：檢驗(yàn)報(bào)告；——第8部分：治療記錄；——第9部分：一般手術(shù)記錄；——第10部分：麻醉術(shù)前訪視記錄；——第11部分：麻醉記錄；——第12部分：麻醉術(shù)后訪視記錄；——第13部分：輸血記錄；——第14部分：待產(chǎn)記錄；——第15部分：陰道分娩記錄；——第16部分：剖宮產(chǎn)記錄；——第17部分：病重（病危）護(hù)理記錄；——第18部分：手術(shù)護(hù)理記錄；——第19部分：生命體征測(cè)量記錄；——第20部分：生命體征測(cè)量記錄；——第21部分：出入量記錄；——第22部分：高值耗材使用記錄；——第23部分：入院評(píng)估；——第24部分：護(hù)理計(jì)劃；——第25部分：出院評(píng)估與指導(dǎo)；——第26部分：手術(shù)知情同意書；——第27部分：麻醉知情同意書；——第28部分：輸血治療同意書；——第29部分：特殊檢查及特殊治療同意書；——第30部分：病危（重）通知書；——第31部分：其他知情告知同意書；——第32部分：住院病案首頁(yè)；——第33部分：中醫(yī)住院病案首頁(yè)；——第34部分：入院記錄；——第35部分：24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；——第36部分：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；——第37部分：住院病程記錄 首次病程記錄；——第38部分：住院病程記錄 日常病程記錄；——第39部分：住院病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄；——第40部分：住院病程記錄 疑難病例討論記錄；——第41部分：住院病程記錄 交接班記錄；——第42部分：住院病程記錄 轉(zhuǎn)科記錄；——第43部分：住院病程記錄 階段小結(jié)；——第44部分：住院病程記錄 搶救記錄；——第45部分：住院病程記錄 會(huì)診記錄；——第46部分：住院病程記錄 術(shù)前小結(jié)；——第47部分：住院病程記錄 術(shù)前討論；——第48部分：住院病程記錄術(shù)后 首次病程記錄；——第49部分：住院病程記錄 出院記錄；——第50部分：住院病程記錄 死亡記錄；——第51部分：住院病程記錄 死亡病例討論記錄；——第52部分：住院醫(yī)囑；——第53部分：出院小結(jié)。本部分為WS/T 500的第9部分。本部分按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。本部分起草單位：浙江省衛(wèi)生信息中心、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院。本部分主要起草人：沈劍峰、郭啟勇、全宇、黃勇、師慶科、陳良、陳中彥、張犇、李彥龍。